Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo)

Program Szczepień Ochronnych na rok 2012 zawiera nową pozycję dla dzieci z grup wysokiego ryzyka. Wszystkie te dzieci będą szczepione refundowanymi szczepionkami przeciwko pneumokokom. Następnym krokiem będzie rozszerzenie PSO o refundacje tego szczepienia dla wszystkich polskich dzieci. Nic dziwnego, że wzrosło zainteresowanie rodziców tymi szczepieniami. Jedna z takich osób zwróciła się ze swoimi pytaniem do portalu pediatria.mp.pl. z prośbą o fachową opinię.

Na przestrzeni kilku odcinków zaprezentowane zostaną uzupełniające informacje do odpowiedzi udzielonej przez dr n. med. Ernesta Kuchara. Zacznijmy od podstawowej kwestii dotyczącej kolonizacji pneumokoków i wpływu szczepień na to zjawisko.

Dr. E. Kuchar odpowiada: „Kiedy szczepione dziecko nie choruje i nie jest nosicielem pneumokoków, to pozostali domownicy również nie chorują, bo nie mają się od kogo zarazić.

(Pełne zapytanie wraz z odpowiedzią można przestudiować online TUTAJ)

Powyższe stwierdzenie jest bardzo nieprecyzyjne i może zostać łatwo błędnie zrozumiane, dlatego poniżej odpowiadamy na kluczowe pytania odnośnie nosicielstwa.

Pytanie: Czy szczepienia przeciw pneumokokom (7-walentne, w skrócie PCV7) spowodowały obniżenie odsetka dzieci kolonizowanych przez pneumokoki?
Odpowiedź: I tak, i nie.

Faktem jest, że szczepienia eliminują i zapobiegają ponownej kolonizacji serotypami pneumokoka, które objęte są szczepionką (nazwijmy je szczepionkowymi serotypami). Efekt ten przenosi się też na osoby nieszczepione ze wszystkich grup wiekowych. Po pewnym czasie jednak odsetek nosicielstwa wśród szczepionych dzieci i nieszczepionych osób ze wszystkich grup wiekowych wraca do poprzedniego poziomu, ponieważ w środowisku rozprzestrzeniają się nieszczepionkowe serotypy pneumokoka (i inne bakterie) i wypełniają powstałą w tym „ekosystemie” nisze. Takie zjawisko nosi nazwę „serotype replacement”.

Wprowadzanie masowych szczepień i rozprzestrzenianie się nieszczepionkowych serotypów pneumokoka ma kilka etapów. Prześledźmy to na przykładzie Wielkiej Brytanii, gdzie masowe szczepienia pneumokokowe preparatem 7-walentnym (zawierającym antygeny 7 serotypów, w skrócie PCV7) rozpoczęto jesienią 2006 roku:

1.    Najpierw przeprowadza się badania jakie serotypy dominują w danej populacji. Takie badania w Wielkiej Brytanii przeprowadzono w 2001 i 2002 roku. Z badań wynikło, że planowane szczepienia szczepionką 7-walentną ochronią przed 64% serotypami występującymi wśród dzieci:

„Mean prevalence of carriage ranged from 52% for age groups 0-2 years, 45% for 3-4 years, 21% for 5-17 years and 8% for >or=18 years. Carriage occurred more than once in 86% of children aged 0-2 years compared to 36% of those aged >or=18 years. The most prevalent serotypes in the 0-2 years age group were 6B followed by 19F, 23F, 6A and 14. Young children were responsible for the majority of introductions of new serotypes into a household. (…)  Overall the recently licensed 7-valent conjugate vaccine (PCV) would protect against 64% of serotypes with no intra-serogroup cross protection and 82% with such protection. Nasopharyngeal carriage of S. pneumoniae is common in a UK setting in the pre-conjugate vaccine era. PCV would protect against a large proportion of carriage isolates. However, the impact of vaccination on non-vaccine serotypes will need to be monitored.”

Źródło: A longitudinal household study of Streptococcus pneumoniae nasopharyngeal carriage in a UK setting, Epidemiol Infect. 2005

2.    Na podstawie badań nosicielstwa wprowadza się do kalendarza szczepień szczepienia przeciwko pneumokokom, co powoduje:

– W pierwszym momencie spada nosicielstwo szczepionkowych serotypów i zapadalność na choroby wywołane szczepionkowymi pneumokokami.
– Eliminacja dominujących w środowisku szczepionkowych serotypów pneumokoków prowadzi do powstania niszy ekologicznej, którą zajmują nieszczepionkowe serotypy jak i inne bakterie.

3.    Już po 2 latach od rozpoczęcia masowych szczepień nieszczepionkowe serotypy pneumokoków zajmują prawie natychmiast miejsce wypartych przez szczepienia szczepionkowych serotypów u osób szczepionych jak i nieszczepionych (dr Kuchar używa pojęcia „odporność stadna”, choć bardziej poprawne wydaje się pojęcie wspólnego „ekosystemu” bakteryjnego). Przykład Wielkiej Brytanii opisano w publikacji przedstawionej poniżej:

 „Nasopharyngeal swabs were taken from children <5 y old and family members (n=400) 2 y after introduction of PCV7 into routine immunization programs. Proportions carrying Streptococcus pneumoniae and serotype distribution among carried isolates were compared with a similar population prior to PCV7 introduction. Serotype-specific case carrier ratios (CCRs) were estimated using national data on invasive disease. In vaccinated children and their contacts vaccine-type (VT) carriage decreased, but was offset by an increase in non-VT carriage, with no significant overall change in carriage prevalence, odds ratio 1.06 (95% confidence interval 0.76-1.49). The lower CCRs of the replacing serotypes resulted in a net reduction in invasive disease in children.“

Źródło:  Effect of pneumococcal conjugate vaccination on serotype-specific carriage and invasive disease in England: a cross-sectional study, PLoS Med. 2011.

4.    Po 2,5 roku od wprowadzone szczepień PCV7 w Wielkiej Brytanii spadł odsetek serotypów, przed którymi zabezpiecza szczepienie z 64% do 33%. Serotypy nieszczepionkowe zajmują powstałą niszę, uaktywniają się także serotypy nieobecne wcześniej (lub nie wykryte):

„RESULTS: The rate of pneumococcal nasopharyngeal carriage remained stable during the three year period. We observed a significant 69% (95% CI, -40% to -118%, p<0.0001) decrease in carriage of PCV-7 serotypes during PCV-7 implementation and a concomitant increase in the proportion of non PCV-7 serotypes. The most prevalent emerging non-vaccine serotypes were 6C, 11A, 19A and 22F. By March 2009, PCV-13 was predicted to cover only 33.3% (95% CI, 24.2-42.5%) of strains carried in the study population.”

Źródło: Declining serotype coverage of new pneumococcal conjugate vaccines relating to the carriage of Streptococcus pneumoniae in young children, Vaccine. 2011

5.    Wieloletnie dane z USA (1998 – 2007) pokazują, że przy dokładnym testowaniu nosicielstwa pneumokoków odsetek dzieci w wieku poniżej 7 roku życia kolonizowanych przez bakterie pneumokoka, nie zmienia się znacząco mimo masowych szczepień:

„W badaniach przeprowadzonych na przestrzeni 9 lat nosicielstwo bakterii pneumokoków u dzieci poniżej 7 roku wynosiło w poszczególnych latach 1998, 21.6%; 2001, 25%; 2004, 24%; 2007, 31%. (…) Kompletna eliminacja serotypów szczepionkowych i zastąpienie ich serotypami nieszczepionkowymi może trwać od 4-6 lat.

Źródło: Evidence that pneumococcal serotype replacement in Massachusetts following conjugate vaccination is now complete, Epidemics. 2010

Stwierdzenie dra Kuchara „Kiedy szczepione dziecko nie choruje i nie jest nosicielem pneumokoków, to pozostali domownicy również nie chorują, bo nie mają się od kogo zarazić“ jest teoretycznie poprawne. Jednak cały kontekst odpowiedzi błędnie sugeruje, że po zaszczepieniu Prevenarem ryzyko nosicielstwa pneumokoków u danego dziecka zmaleje. Po prostu dzieci szczepione przeciwko kilku serotypom pneumokoków (np. 7 lub 13) stają się nosicielami pozostałych z ponad 90 serotypów pneumokoków lub innych bakterii. Efekt ten przenosi się na nieszczepione dzieci i osoby z otoczenia.

 Następne częsci naszego komentarza:

Reklamy
%d blogerów lubi to: