Dr Kuchar i pneumokoki cz. II (choroby pneumokokowe)

Poniższy tekst odnosi sie i uzupełnia opinię dra n. med. E. Kuchara zamieszczoną jako odpowiedź na pytanie dotyczące szczepień pneumokokowych w portalu pediatria.mp.pl – czytaj TUTAJ. Część pierwsza uzupełnienia dotyczyła ryzyka nosicielstwa pneumokoków – Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo), które nie zmienia się mimo masowych szczepień. Przypominamy jednak, że pneumokoki są częścią naturalnej flory bakteryjnej i tylko przy zaistnieniu szczególnych warunków i czynników ryzyka może dochodzić do:

  • zakażeń inwazyjnych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica, bakteriemia, zapalenie płuc z bakteriemią) lub
  • nieinwazyjnych (zapalenie płuc bez bakteriemii, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie spojówek).

W tej części zajmiemy się najważniejszym zagadnieniem związanym z bakteriami pneumokoka (S. pneumoniae), czyli zapadalnością na pneumokokowe zakażenia. Na początku należy jednak przedstawić trudności w analizie tego zagadnienia, ponieważ zapadalność na choroby wywoływane przez bakterie będące naturalną częścią flory bakteryjnej człowieka podlega zmianom również bez udziału szczepień. Wiąże się to na przykład z ograniczaniem czynników ryzyka chorób wywołanych przez pneumokoki, np.:

  • kampanie społeczne nt. ograniczenia stosowania niepotrzebnych kuracji antybiotykowych,
  • inicjatywy nawołujące do zaprzestania palenia w ciąży,
  • inicjatywy promujące (przedłużone) karmienie piersią.

Wróćmy jednak do opinii dra Kuchara, który przedstawił dwa stwierdzenia dotyczące skuteczności szczepień w zmniejszaniu ryzyka zapadalności na choroby pneumokokowe.

Ryzyko / zapadalność wg badań klinicznych

Dr Kuchar:  „Badania naukowe udowodniły, że szczepienie przeciwko pneumokokom chroni przeciwko: „chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc i ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanym przez bakterie Streptococcus pneumoniae u niemowląt i dzieci od 6. tygodnia do 5. roku życia” cytat z Charakterystyki Produktu Leczniczego Prevenar 13 – oficjalnej informacji zatwierdzonej przez EMEA, urząd do spraw rejestracji leków Unii Europejskiej.

(Pełne zapytanie wraz z odpowiedzią można przestudiować online TUTAJ)

Informacje z badań klinicznych należy traktować z dystansem i uzupełnić o ważne aspekty, ponieważ:

  • badanie kliniczne nie uwzględniają zjawisk, które pojawiają się dopiero po wprowadzeniu szczepień na masową skalę, np. rozprzestrzenienia się nieszczepionkowych, czytaj też Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo),
  • badania kliniczne sponsorowane są przez producenta danego preparatu i nie mogą być traktowane jako obiektywne źródło informacji.

Ryzyko / zapadalność wg porównań danych epidemiologicznych przed i po wprowadzeniu masowych szczepień

Dr Kuchar: „Po wprowadzeniu szczepień przeciwko pneumokokom zaobserwowano spadek łącznej liczby bakteryjnych zakażeń inwazyjnych. W Stanach Zjednoczonych po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom bardzo zmniejszyła się liczba inwazyjnych zakażeń pneumokokowych nie tylko w grupie szczepionych niemowląt, ale też w starszych grupach wiekowych (rodzeństwo szczepionych dzieci, ich rodzice i dziadkowie), co nazywamy ochroną stadną – to właśnie od dzieci zakażają się pozostali domownicy. Kiedy szczepione dziecko nie choruje i nie jest nosicielem pneumokoków, to pozostali domownicy również nie chorują, bo nie mają się od kogo zarazić. Załączam wykres jak szczepienia wpłynęły na zachorowania na inwazyjne choroby pneumokokowe.

(Pełne zapytanie wraz z odpowiedzią można przestudiować online TUTAJ)

O dziwo, doktor Kuchar wspomina jedynie o redukcji zapadalności na pneumokokowe choroby inwazyjne, a nie o wszystkich pneumokokowych chorobach wymienionych wcześniej na podstawie badań klinicznych Prevenaru 13.

Zacznijmy jednak od najczęstszych zakażeń wywołanych pneumokokami czyli od chorób nieinwazyjnych np. zapalenia płuc bez bakteriemii.

Pytanie: Czy szczepienia zmniejszyły ilość przypadków pneumokokowych zapaleń płuc z u dzieci w USA?
Odpowiedź: I tak, i nie.

Ale po kolei.

  • W okresie 1997 – 2006 odnotowano w skali całych Stanów Zjednoczonych zmniejszenie zapadalności na pneumokokowe zapalenie płuc z hospitalizacją u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia (22%), niewielką zmianę wśród dzieci w wieku 1-5 lat i wzrost zapadalności wśród dzieci 6 -12 lat (o 22%), a także wzrost zapadalności wśród dzieci powyżej 13 roku życia (41%). Odnotowano ponadto wzrost ilości komplikacji we wszystkich grupach wiekowych powyżej 1 roku życia. Źródło: National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications, Pediatrics. 2010

Spadek zapadalności, ale wzrost komplikacji? Niestety jednocześnie ze zmniejszaniem się zapadalności na pneumokokowe zapalenie płuc w grupie wiekowej poniżej 1 roku życia poniżej nastąpił wzrost zapadalności na ciężkie zapalenia płuc wywołane wieloma patogenami.  Przykładem publikacji potwierdzających to zjawisko mogą być:

Przejdźmy do chorób inwazyjnych.

Pytanie:Czy szczepienia przeciwko pneumokokom zredukowały liczbę inwazyjnych chorób pneumokokowych (IChP)?
Odpowiedź: I tak, i nie.

  • Mimo braku zmian w ilości dzieci będących nosicielem pneumokoków i wzrostu zapadalności na IChP wywołanego nieszczepionkowymi serotypami zaobserwowano w USA i Europie znaczną redukcję IChP wśród dzieci poniżej 5 roku życia dzięki szczepieniom (tak jak pokazuje to wykres udostępniony przez dra Kuchara). Nieszczepionkowe serotypy, które zajęły miejsce serotypów wypartych przez Prevenar 7 okazały się mniej inwazyjne wśród najmłodszych dzieci.
  • Jednak podobnie jak w przypadku chorób nieinwazyjnych ryzyko wystąpienia pneumokokowej choroby inwazyjnej wzrosło wśród dzieci w starszych grupach wiekowych, o czym już wcześniej pisaliśmy na stronie Fakty o pneumokokach na przykładzie Francji:

Porównano liczbę zachorowań na pneumokokowe meningitis w okresie 2001-2002 i 2007-2008 i stwierdzono redukcję zapadalności wśród dzieci < 2 roku życia (15%) i wzrost zapadalności wśród dzieci powyżej 2 roku życia (15%) – PneumococcaL meningitis in french children before and after the introduction of pneumococcal conjugate vaccine, Journal of Pediatric Infectious Disease 2011”

  • Jednocześnie wśród dorosłych nastąpił znaczny wzrost zapadalności na choroby pneumokokowe z bakteriemią (zakażenia inwazyjne i nieinwazyjne) wywołane uaktywnionymi nieszczepionkowymi serotypami. Ten efekt opisuje np. badanie przeprowadzone na podstawie danych z lat 2002 – 2008 z 48 oddziałów zakaźnych w okolicach Filadelfii w USA. Badanie pokazało, że wśród dorosłych nastąpił 13% wzrost netto zachorowań spowodowanych serotypami nieszczepionkowymi – Exposure to children as a risk factor for bacteremic pneumococcal disease: changes in the post-conjugate vaccine era, Arch Interm Med.2010
  • Również w Europie odnotowano wzrost zapadalności na IChP wśród osób dorosłych, ale i spadek zachorowalności wśród osób > 65 lat. Zachorowania te są wywołane przez nieszczepionkowe serotypy pneumokoków, co pokazują publikacje z Hiszpanii, np.:

a) Epidemiology of invasive pneumococcal disease among adult patients in Barcelona before and after pediatric 7-valent pneumococcal conjugate vaccine introduction, 1997-2007, Clin Infect Dis. 2009

b) Incidence of invasive pneumococcal disease among elderly people in Southern Catalonia, Spain, 2002-2009: an increase in serotypes not contained in the heptavalent conjugate vaccine, J Infect. 2011

Co będzie dalej?

  • Efekt zapełniania niszy ekologicznej po szczepionkowych serotypach pneumokoków nie powinien być zawężany tylko do nieszczepionkowych serotypów pneumokoków, lecz do wszystkich gatunków bakterii, które mogą zająć niszę stworzoną przez szczepienia, np. bezotoczkowy typ H. influenzae. Innym przykładem jest zjawisko pojawienia się bakterii gronkowca (S. aureus) pod nieobecność bakterii pneumokoka. Zjawisko to dr Kuchar uważa za „nieprawdziwe” – czytaj Dr Kuchar i pneumokoki cz. III (gronkowiec).

Podsumujmy

  • Zachorowalność na choroby pneumokokowe maleje dzięki szczepieniom wśród dzieci < 2 lat, ale wzrasta w starszych grupach wiekowych i zwiększa się ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, przez co  korzyść „netto” masowych szczepień na poziomie populacji może wynosić nawet zero.
%d blogerów lubi to: